BovenIJ Ziekenhuis
t.a.v. de Klachtencommissie
Postbus 37610
1030 BD Amsterdam
Landsmeer 5 december 2010 Per mail en TNT post verzonden.
Geachte leden van de klachtencommissie, cc. Directie BovenIJ Ziekenhuis,
Vrijdag 26 nov. ontving ik de uitspraak over klachtnr. Klc10/07p. Uiteraard ben ik blij dat in ieder geval duidelijk is geworden dat mijn man veel eerder door een arts-assistent had moeten worden gezien, zodat in een vroeger stadium adequate maatregelen genomen hadden kunnen worden en dat de kwaliteit van de zorg in verschillende opzichten niet adequaat was. Desondanks vind ik ‘niet adequaat’ gezien de ernst van de feiten, erg eufemistisch. Dat zou wellicht nog acceptabel zijn als er niet zoveel viel aan te merken op een aantal van de gegrond en ongegrond verklaarde punten.
Punt 1 b ‘het is onduidelijk met wie de verpleegkundige zondagmiddag 13 juni 2010 contact heeft opgenomen’, wordt gegrond verklaard en daar moet ik het kennelijk mee doen. Het staat niet in de rapportages en blijft dus onduidelijk. Maar ook over de rest van de dag staat bijna niets in de rapportages en moet men afgaan op wat mensen zich herinneren. Alle betrokkenen en dus ook deze arts-assistent die verantwoordelijk was voor mijn man, zullen ongetwijfeld de volgende dag hebben vernomen hoe het hem die dag is vergaan. Dan herinner je je toch wel wat er de vorige dag is gebeurd. Het zal toch niet dagelijks voorkomen dat patiënten volkomen onvoorzien naar de IC moeten worden gebracht en dat de familie moet worden ingelicht dat ze de patiënt niet meer stabiel te krijgen is. Mevr. van Leijen herinnert zich dat ze de arts-assistent heeft gebeld. Dan had in deze procedure toch ook meegenomen moeten worden wat die arts-assistent zich daarvan herinnert. Ik krijg hier een ontzettend akelig gevoel van. Waarom blijft hij/zij buiten beeld?
Punt 1d. “het is onduidelijk met welke reden er in de avond van 13 juni 2010 is verneveld” Ik ben geschokt dat dit ongegrond is verklaard en dat de overwegingen en oordeel van de commissie is gebaseerd op het feit dat er sprake zou zijn van een patiënt die “bekend was met longproblematiek” en dat de commissie het vernevelen daarom te rechtvaardigen vindt.
Immers ik heb u, zowel in mijn klachtbrief als in mijn reactie op de brief van de heer Bakx laten weten dat mijn man geen longproblemen had, maar integendeel juist heel gezonde longen. Weliswaar werd hij in de nacht van 8 op 9 juni opgenomen met Astma Cardiale, maar dat is een aandoening van het hart, waarbij het hart niet meer in staat is om voldoende bloed uit te pompen en dit naar de longen laat lekken. Het is dus geen probleem van de longen, maar van het hart!
Mijn man is 9 juni vanaf de S.E.H. eerst maar de afdeling longziekten gebracht, waar al snel werd vastgesteld dat er niets mis was met zijn longen, maar met zijn hart. Hij werd daarom in de loop van de ochtend overgeplaatst naar cardiologie. Op 11 juni 2010, dus ongeveer 48 uur voor hij weer in de problemen kwam, is hij in het BovenIJ Ziekenhuis voor controle langs de longarts gestuurd. Ook toen bleek – zoals ik u dat heb laten weten – dat zijn longen niet voldoende inhoud hadden omdat er nog steeds te veel vocht in zat, maar desondanks voldoende resultaat leverden. De verwachting was dat naarmate het vocht verder zou verdwijnen het resultaat zelfs nog zou toenemen. Prima longen dus en er was dan ook geen enkele behandeling of verdere controle bij de longarts nodig!
Wel had bij een nieuwe benauwdheid onmiddellijk gekeken moeten worden of dit vocht zich niet weer uitbreidde, het onderliggende probleem was tenslotte nog niet opgelost.
Dat had bij mevr. Stern-Becher en bij de heer Bakx bekend moeten zijn!
Nu de heer Bakx zegt dat mijn man bekend was met longproblematiek en ik u heb laten weten dat dit absoluut niet het geval was, had ik toch verwacht dat de commissie zou hebben uitgezocht wat dat longprobleem dan wel was, op wat voor manier dit werd behandeld, of de medicijnen waarmee is verneveld wel aansloot op deze longproblematiek en verantwoord was i.v.m. het nog onbehandelde hartprobleem. Het is nu nog steeds onduidelijk waarom er is verneveld en desondanks wordt dit punt ongegrond verklaard. Dat komt bij ons hard aan!
Mijn man was en is niet bekend met wat voor longproblematiek dan ook! Waar ga je dan – zonder een patiënt die zo ernstig ziek is te hebben gezien - mee vernevelen en waarom? Nu dit ongegrond wordt verklaard, kan er ook geen lering uit worden getrokken voor de toekomst en zal het weer gebeuren.
Punt 1e “Het is onduidelijk wie de opdracht gaf om te vernevelen” en dat wordt ongegrond verklaard.
Mevrouw Meerleveld die mijn man heeft verneveld, weet niet meer of ze dit op eigen initiatief heeft gedaan of in opdracht van een arts en het staat ook niet in de medische- en verpleegkundige rapportages. Daarmee is mijn klacht gegrond lijkt me.
Maar als mevr. Stern-Becher zich herinnert dat zij die opdracht heeft gegeven, wordt dit punt ongegrond verklaard ook al behoeft volgens de commissie de documentatie hiervan in het verpleegkundig en medisch dossier wel verbetering! Het was dus wel degelijk heel erg onduidelijk
Bovendien is ook onduidelijk wie ’s morgens de opdracht tot vernevelen heeft gegeven. De arts-assistent die dit volgens mevrouw van Leijen heeft gedaan blijft buiten beeld. Alle betrokkenen is om een reactie gevraagd, maar deze arts-assistent niet en daar was toch alle reden toe lijkt me.
Is het ook niet uiterst verwijtbaar dat mevr. van Leijen zegt opdracht van de arts-assistent te hebben gekregen mijn man te vernevelen en dit vervolgens niet doet? Als mijn man wel een longprobleem had – waar men toch vanuit ging – zou vernevelen die benauwdheid hebben kunnen opheffen of verbeteren. Maar dan schoffeert ze familie en patiënt, geeft hem twee paracetamol en laat hem verder gewoon benauwd zijn omdat ze geen tijd heeft? “Dan staat zij net zo met haar rug tegen de muur, zoals ik het die dag ervaren heb?” Ondanks de zeer ernstige gevolgen voor mijn man schijnt mevr. van Leijen dit geen probleem te vinden en legt de schuld bij te weinig personeel.
Dit gaat toch heel veel verder dan ‘niet adequaat’ te hebben gereageerd. Ik was al erg boos op mevr. van Leijen n.a.v. haar bejegening op 13 juni, maar dat is er na haar reactie in deze klachtenprocedure bepaald niet beter op geworden. Ze schijnt het geen probleem te vinden patiënten en familie op deze manier te behandelen en ook dat zal in de toekomst dus weer gebeuren. Wellevendheid kost geen tijd, maar is een kwestie van mentaliteit.
Als mevrouw van Leijen die middag wel had gaan vernevelen zou bovendien toen al duidelijk zijn geworden dat dit niet hielp. Mijn man was toen tenminste nog in een veel betere conditie dan toen mevr. Meerleveld hem in de avond alsnog ging vernevelen.
Punt 3b “pas toen de patiënt voor de derde keer belde nam men de juiste maatregelen en werd hij overgebracht naar de afdeling intensive care. – Ongegrond. “Niet het bellen van de heer Bogaart is de reden geweest dat hij werd overgeplaatst naar de IC, maar het snel achteruitgaan van zijn conditie Deze uitspraak is een klap in ons gezicht. Uiteraard is mijn man niet naar de I.C. gebracht omdat hij voor de derde keer belde en dat staat er ook niet. Wel belde mijn man - en al voor de derde keer - omdat hij alsmaar verslechterde! Na die derde keer bellen was er paniek bij de verpleging en pas toen kreeg het al de hele dag bestaande en verergerende probleem aandacht. Mijn man was ondertussen al in een zeer levensbedreigende situatie terecht gekomen en toch duurde het toch nog 1 tot 1.5 uur voor er een arts bij hem was. Op dat moment was hij niet meer zonder operatie stabiel te krijgen, ook later op de I.C. niet. Zijn conditie is heel snel achteruit gegaan, maar niet in een uur of paar uur, maar gedurende de loop van de hele dag. Daar is ondanks alle signalen en klachten van mij en van mijn man, niet naar gekeken. Was dat wel het geval geweest, dan zou hij in een heel veel betere conditie een operatie ingegaan zijn en zou vooral mijn man een heleboel ellende en angst bespaard zijn gebleven.
Als mijn man niet nog net in staat was geweest om voor de derde keer te bellen, was hij waarschijnlijk overleden zonder dat iemand ook maar één keer zou hebben gedacht aan de problemen waarmee hij vier dagen eerder in het ziekenhuis was opgenomen en ik vraag me ook nog steeds af of daarvan wel iets in de rapportages staat!
Dan zou ook nooit duidelijk zijn geworden hoe dit zo ‘plotseling’ had kunnen gebeuren, want in de rapportages is dit niet terug te vinden. Het zou als “onverwachte complicatie” de boeken zijn ingegaan.
Een hart en zeker een hart met een ernstig probleem kan er zomaar mee ophouden.
Ook dacht ik dat nadat de nachtverpleging had overgenomen het wel goed was gegaan. In deze klachtprocedure ben ik er achter gekomen dat ondanks de paniek van de verpleging en het feit dat Mevr. Stern-Becher zegt onmiddellijk naar de afdeling te zijn gegaan het nog 1 tot 1.5 uur heeft geduurd voor ze bij mijn man was. Ik vraag me af waar ze dan wel niet vandaan moest komen. Bovendien klopt de rest van haar verhaal ook niet. Dit wist ik niet toen ik mijn klacht indiende, maar ik vind het wel heel verschrikkelijk en een klacht hierover lijkt me dan ook meer dan gerechtvaardigd!
Ik vraag me af of de commissie, nu er een aantal feiten beslist niet kloppen dan wel nieuw zijn omdat ze pas tijdens deze procedure aan het licht zijn gekomen, dit als nieuwe klacht in behandeling wil/kan nemen, of dat ik nu naar het medisch tuchtrecht moet om zaken alsnog boven tafel te krijgen. Ik had gehoopt hier nu een punt achter te kunnen zetten, maar ik vind het gebeurde heel veel te ernstig om het op deze manier af te doen.
Hoogachtend,
H.J. Bogaart-Kanger