Inmiddels is het 3 maanden geleden dat we de heer Janson directeur van het BovenIJ Ziekenhuis hebben gesproken over de uitspraak in zake de klacht in het kader van de WKCZ zoals we die hebben gekregen. Hoewel de heer Janson het met ons eens leek dat er een aantal uitspraken niet kloppen, hebben we tot onze teleurstelling niets meer van hem gehoord en ik betwijfel dus inmiddels of dat nog gaat gebeuren. De heer Janson vroeg ons aan het einde van dit gesprek wat we nu van hem verwachtte. We hebben laten weten een uitspraak te verwachten die volgens de regels van de WKCZ en het reglement van het ziekenhuis tot stand is gekomen. De heer Janson antwoordde dat hij zou zien wat hij kon doen, maar dat de klachtencommissie wel onafhankelijk is.
Volgens mij gaat die onafhandelijkheid slechts zo ver de commissie zich houdt aan het reglement en de wet. Zodra ze dat niet doet, is het denk ik juist de verantwoordelijkheid van Janson om er voor te zorgen dat ze dat wel gaat doen. Hij is tenslotte de directeur van het Ziekenhuis en verantwoordelijk voor alles wat daar gebeurd. Juist in deze zaak waarin het gaat over de veiligheid van een patient, zou er toch heel anders met een klacht moeten worden om gegaan.
Ik ben bang dat de uitspraak zoals hij er nu ligt dus verwerkt zal worden in de jaarverslagen. Dat doet dan wel heel veel onrecht aan de ernst van het gebeurde en is beslist niet volgens de bedoeling van de WKCZ.
Ik weet nog niet wat ik hiermee ga doen. Eigenlijk wil ik niet langer als eeen Don Quichot tegen windmolens vechten, het is een aanslag op m'n gezondheid geworden en ik denk dat ik dit zonder tussenkomst van de rechter ook niet duidelijk krijg. Aan de andere kant, juist door dit soort handelen in ziekenhuizen kon bijv. dr. de Bruijn in het Waterland Ziekenhuis jarenlang doorgaan met slachtoffers maken. Ik zal nog maar eens een mailjte sturen naar Janson en me nog eens beraden over eventuele verdere stappen.
woensdag 18 mei 2011
vrijdag 25 februari 2011
wkcz in de prullenbak (Wet Klachtrecht Cliënten Zorgsector)
Dat bedoel ik juist Ans. Vroeger klaagden mensen niet, want dat recht hadden ze niet. Iedereen wist dat hij zijn mond moest houden. Nu, wordt er gedaan of alles zo transparant en patient vriendelijk is, maar in de praktijk werkt dat toch wat anders. Ik denk dat mensen er dan meer bij gebaat zijn als dat klachtrecht er niet is. Van het leren van gemaakte fouten door het ziekenhuis - en dat is toch ook heel belangrijk - komt op deze manier ook weinig terecht. Ook daarom zou er een andere regeling moeten komen.
Juist bij heel ernstige klachten, kan het WKCZ volgens mij niet werken, ook niet als de in de commissie zittende artsen en verpleegkundigen hun best doen om objectief te zijn.
Ik begrijp wel dat objectief zijn ook voor mij ook onmogelijk is, maar als uitspraken niet kloppen met wat er gebeurd is, dan is dat geen kwestie meer van objectief of subjectief zijn. Als Darya Stern zegt dat ze op de SEH was toen ze voor de tweede keer werd gebeld en toen direct naar de afdeling is gegaan, dan kan ze daar geen uur tot 1.5 uur over doen. Dan was ze of niet in het gebouw aanwezig, of ze is niet direct gegaan. Je kan er wel over van mening verschillen of het nou zo erg was dat het zo lang heeft geduurd voor ze bij Georg was. Dan moeten we het daar over hebben, maar ik heb nou juist het gevoel dat ze dat liever niet doen.
Ook kan je er over van mening verschillen of het verwijtbaar is dat ze Georg zonder lichamelijk onderzoek liet vernevelen, of dat het vigerend protocol is en je dat eerst maar eens uitprobeert voor je naar een patient gaat kijken. Je kan er niet over van mening verschillen in welke volgorde zaken zijn gebeurd.
Darya Stern heef Georg eerst laten vernevelen, maar dat hielp maar heel even en toen heeft Gerda Meerleveld (verpleegkundige) Georg zuurstof gegeven en ze vond het kennelijk niet nodig de arts weer te bellen. Pas 1 uur later heeft Jane Poortman (nachtverpleegkundige) Darya Stern weer gebeld en toen duurde het nog 1 tot 1.5 uur voor ze op de afdeling aankwam en Georg onderzocht. Toen was hij al zo verslechterd dat de nieren door het zuurstoftekort al waren uitgevallen en de lasix daarom niet meer aansloeg.
Dan moet de commissie de feiten niet omdraaien en zeggen: "ondanks het ingezette onderzoek en de gestarte behandelingen zoals vernevelen het toedienen van zuurstof en het intraveneus toedienen van Lasix", want dat is het een heel ander verhaal.
Zo ook mag Chantal van Leijen Georg kennelijk geen paracetamol geven en wordt er in de uitspraak ook wel gezegd dat Georg eerder door een arts-assistent had moeten worden gezien, maar kennelijk mag ze patienten en hun familie wel schofferen als ze het druk heeft, want de commissie wijdt er geen woord aan. Daar heb ik grote moeite mee. Onze aanvaring met Chantal van Leijen was de belangrijkste reden een klacht in te dienen. Ik kan me toch echt niet voorstellen dat de commissie zo'n aanvaring tussen een verpleegkundige en patient en familie een normale gang van zaken vindt. Maar zeker met deze afloop waarbij de patient op de IC belandt, kan je daar toch als commissie toch niet zonder meer aan voorbij gaan vind ik.
Ik kan ook best leven met het ongegrond verklaren van klachten, maar dan moeten ze wel met een kloppende motivatie komen en niet met een boel onzin of met een verdraaiing van de chronologische volgorde van zaken. Ook heb ik problemen met het gegrond verklaren van een klacht als dit betekent dat ze er gewoon niet naar willen kijken. Heeft Chantal van Leijen nou wel of niet een arts gebeld, dat had toch duidelijk moeten worden. Mijn klacht is nu gegrond verklaard omdat dat niet duidelijk is of Chantal van Leijen een arts heeft gebeld. Vind ik wel erg vrijblijvend allemaal. Ik denk dat Chantal van Leijen wel een arts heeft gebeld en dat die niet wilde komen. Ik kan me niet voorstellen dat ze zo'n verhaal uit haar duim zou zuigen. Waarom zou anders die arts-assistent zo buiten beeld blijven? Ik denk dat ze dat nou net niet duidelijk willen hebben en daarom is mijn klacht gegrond verklaard. Dat doet bepaald geen goed.
Als je de uitspraak van de commissie leest, lijkt het door de verdraaiing van de chronologische volgorde van het gebeurde zelfs of Darya Stern zeer adequaat heeft gehandeld en dat Georg naar de IC moest worden gebracht omdat hij zo snel verslechterde. Volgens mij werkt deze wet als oude vertrouwde doofpot en dat is beslist niet de bedoeling van de WKCZ.
Als het daarom aan mij lag, dan ging die wet de prullenbak in en kwam er een ander klachtrecht buiten de verantwoordelijkheid van de ziekenhuizen om. Maar helaas ga ik daar niet over hahaha. (jammer dat we hier geen emoticoons hebben) Ik hoop dus dat Janson de commissie toch kan bewegen een aantal uitspraken te herzien. Zijn naam en handtekening staan tenslotte onder het reglement.
Juist bij heel ernstige klachten, kan het WKCZ volgens mij niet werken, ook niet als de in de commissie zittende artsen en verpleegkundigen hun best doen om objectief te zijn.
Ik begrijp wel dat objectief zijn ook voor mij ook onmogelijk is, maar als uitspraken niet kloppen met wat er gebeurd is, dan is dat geen kwestie meer van objectief of subjectief zijn. Als Darya Stern zegt dat ze op de SEH was toen ze voor de tweede keer werd gebeld en toen direct naar de afdeling is gegaan, dan kan ze daar geen uur tot 1.5 uur over doen. Dan was ze of niet in het gebouw aanwezig, of ze is niet direct gegaan. Je kan er wel over van mening verschillen of het nou zo erg was dat het zo lang heeft geduurd voor ze bij Georg was. Dan moeten we het daar over hebben, maar ik heb nou juist het gevoel dat ze dat liever niet doen.
Ook kan je er over van mening verschillen of het verwijtbaar is dat ze Georg zonder lichamelijk onderzoek liet vernevelen, of dat het vigerend protocol is en je dat eerst maar eens uitprobeert voor je naar een patient gaat kijken. Je kan er niet over van mening verschillen in welke volgorde zaken zijn gebeurd.
Darya Stern heef Georg eerst laten vernevelen, maar dat hielp maar heel even en toen heeft Gerda Meerleveld (verpleegkundige) Georg zuurstof gegeven en ze vond het kennelijk niet nodig de arts weer te bellen. Pas 1 uur later heeft Jane Poortman (nachtverpleegkundige) Darya Stern weer gebeld en toen duurde het nog 1 tot 1.5 uur voor ze op de afdeling aankwam en Georg onderzocht. Toen was hij al zo verslechterd dat de nieren door het zuurstoftekort al waren uitgevallen en de lasix daarom niet meer aansloeg.
Dan moet de commissie de feiten niet omdraaien en zeggen: "ondanks het ingezette onderzoek en de gestarte behandelingen zoals vernevelen het toedienen van zuurstof en het intraveneus toedienen van Lasix", want dat is het een heel ander verhaal.
Zo ook mag Chantal van Leijen Georg kennelijk geen paracetamol geven en wordt er in de uitspraak ook wel gezegd dat Georg eerder door een arts-assistent had moeten worden gezien, maar kennelijk mag ze patienten en hun familie wel schofferen als ze het druk heeft, want de commissie wijdt er geen woord aan. Daar heb ik grote moeite mee. Onze aanvaring met Chantal van Leijen was de belangrijkste reden een klacht in te dienen. Ik kan me toch echt niet voorstellen dat de commissie zo'n aanvaring tussen een verpleegkundige en patient en familie een normale gang van zaken vindt. Maar zeker met deze afloop waarbij de patient op de IC belandt, kan je daar toch als commissie toch niet zonder meer aan voorbij gaan vind ik.
Ik kan ook best leven met het ongegrond verklaren van klachten, maar dan moeten ze wel met een kloppende motivatie komen en niet met een boel onzin of met een verdraaiing van de chronologische volgorde van zaken. Ook heb ik problemen met het gegrond verklaren van een klacht als dit betekent dat ze er gewoon niet naar willen kijken. Heeft Chantal van Leijen nou wel of niet een arts gebeld, dat had toch duidelijk moeten worden. Mijn klacht is nu gegrond verklaard omdat dat niet duidelijk is of Chantal van Leijen een arts heeft gebeld. Vind ik wel erg vrijblijvend allemaal. Ik denk dat Chantal van Leijen wel een arts heeft gebeld en dat die niet wilde komen. Ik kan me niet voorstellen dat ze zo'n verhaal uit haar duim zou zuigen. Waarom zou anders die arts-assistent zo buiten beeld blijven? Ik denk dat ze dat nou net niet duidelijk willen hebben en daarom is mijn klacht gegrond verklaard. Dat doet bepaald geen goed.
Als je de uitspraak van de commissie leest, lijkt het door de verdraaiing van de chronologische volgorde van het gebeurde zelfs of Darya Stern zeer adequaat heeft gehandeld en dat Georg naar de IC moest worden gebracht omdat hij zo snel verslechterde. Volgens mij werkt deze wet als oude vertrouwde doofpot en dat is beslist niet de bedoeling van de WKCZ.
Als het daarom aan mij lag, dan ging die wet de prullenbak in en kwam er een ander klachtrecht buiten de verantwoordelijkheid van de ziekenhuizen om. Maar helaas ga ik daar niet over hahaha. (jammer dat we hier geen emoticoons hebben) Ik hoop dus dat Janson de commissie toch kan bewegen een aantal uitspraken te herzien. Zijn naam en handtekening staan tenslotte onder het reglement.
Darya Stern in huisartsenpraktijk
Ja, ze werkt een jaar bij Constant Mostart in de 2e Oosterparkstraat in Amsterdam Oost. Wat mij betreft zou ik het liever zien dat ze wat anders ging doen. Juist als huisarts lijkt me haar opstelling nogal gevaarlijk.
Ik wil nog even afwachten wat het BovenIJ met mijn klacht gaat doen, maar ik denk dat ik een klacht bij het tuchtrecht tegen haar indien.
In haar verweer wordt duidelijk dat ze kennelijk niet inziet dat ze nogal nalatig te werk is gegaan. Het feit dat ze bovendien liegt of niet in het gebouw aanwezig was, maakt onze tevoelens tegenover haar er niet beter op. Een klacht indienen bij het tuchtrecht betekent voor ons dat we hier dan nog minstens een jaar mee bezig zijn en daar zit ik eigenlijk niet op te wachten, maar het lijkt me voor de veiligheid van andere mensen toch wel belangrijk dat Stern beseft waar ze mee bezig is. We wachten nog maar even af wat het BovenIJ hier mee doet.
Ik wil nog even afwachten wat het BovenIJ met mijn klacht gaat doen, maar ik denk dat ik een klacht bij het tuchtrecht tegen haar indien.
In haar verweer wordt duidelijk dat ze kennelijk niet inziet dat ze nogal nalatig te werk is gegaan. Het feit dat ze bovendien liegt of niet in het gebouw aanwezig was, maakt onze tevoelens tegenover haar er niet beter op. Een klacht indienen bij het tuchtrecht betekent voor ons dat we hier dan nog minstens een jaar mee bezig zijn en daar zit ik eigenlijk niet op te wachten, maar het lijkt me voor de veiligheid van andere mensen toch wel belangrijk dat Stern beseft waar ze mee bezig is. We wachten nog maar even af wat het BovenIJ hier mee doet.
woensdag 23 februari 2011
WKCZ is een wettelijk klachtrecht
Ja, het is een wettelijk klachtrecht en het ziekenhuis heeft ook een klachtreglement en moet dat ook hebben. Ik had dus mogen verwachten dat volgens dit reglement te werk zou worden gegaan en dat verwacht ik daarom nog steeds. Dat is denk ik voor de commissieleden die in het ziekenhuis werken, heel moeilijk, zo iet onmogelijk. Hoe onbevooroordeeld en objectief kan je zijn als je je collega's moet beoordelen of het ziekenhuis waar je werkt en waarvan je de naam graag hoog houdt? Artsen en verpleegkundigen zijn net mensen denk ik. Juist als het ernstig is misgegaan denk ik dat je dat als medewerker/ster van het ziekenhuis, helemaal niet wil en dus niet kan zien wat er echt is misgegaan. De uitspraak die wij hebben gekregen, is daar een duidelijk voorbeeld van denk ik. Als iemand die al 4 dagen in het ziekenhuis ligt totaal onvoorzien naar de IC moet worden gebracht is er natuurlijk wel wat misgegaan. Maar het lijkt wel alsof het ernstigste wat er is misgegaan het feit is dat Georg tot twee maal toe na een klacht, van een verpleegkundige 2 paracetamol kreeg. Dat hielp uiteraard niet tegen het uitbreidende longoedeem, maar fouten van artsen worden dood gezwegen dan wel zo verdraaid dat het de juiste gang van zaken lijkt. Dat we op 13 juni zo schandalig en onverantwoordelijk behandeld zijn doet pijn, maar dat een klachtencommissie daar dan zo mee omgaat, doet daar nog een flinke schep bovenop. Wat mij betreft kan die wet dan ook de prullenbak in, want ik denk niet dat dit alleen in het BovenIJ zo werkt. Misschien dat het bij minder ernstige klachten wel kan werken, maar juist als iemand zo in levensgevaar is gebracht zouden er er maatregelen moeten worden genomen en zou er wat gedaan moeten worden met de gevoelens van betrokkenen. Zo werkt het dus duidelijk niet.
Ik vind dat ik recht heb op een uitspraak die volgens de regels met het klachtrecht tot stand is gekomen. Onderstaande lijst heb ik aan de heer Janson gegeven en ik hoop dat hij de commissie kan bewegen één en ander recht te zetten. Als we nu ook nog naar de rechter moeten, blijven we er nog steeds mee bezig en het had toch tijd geworden dat hier een einde aan kwam. Maar ik vind, ook voor de veiligheid van volgende patienten, dat ik dit toch moet doen als er niets met de uitspraak wordt gedaan.
Pag. 1
Onze huisarts vond dat we n.a.v. de gebeurtenissen op 13 juni een klacht moesten indienen. Goed voor ons, en goed voor het Ziekenhuis die de feedback nodig zou hebben. Het is een aanslag op onze gezondheid geworden en het BovenIJ wil helemaal geen feedback. Het hooghouden van het imago van het ziekenhuis, lijkt belangrijker dan het borgen van de kwaliteit van de zorg.
Het doel van de WKCZ is het bieden van een laagdrempelige klachtmogelijkheid en het gebruiken van klachten om de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren. Voor mij bleek het klachtrecht, zelfs met de hulp van mevr. Hirsch, veel te hoog gegrepen. Als ik vooruit had geweten wat me te wachten stond, dan had ik er niet zonder juridische hulp aan begonnen. Ik zal ook niemand aanraden dat te doen. Slecht voor je gezondheid en het ziekenhuis zal er op deze manier zeker niet van leren, of het moet zijn, dat de aloude doofpot nog steeds heel goede diensten kan bewijzen.
Toen ik mijn klacht indiende, had ik nog zo veel vertrouwen in het BovenIJ dat ik verwachtte dat mijn klacht behandeld zou worden op een manier van: ”Wat is er precies gebeurd?” “Is dat verwijtbaar”? En als dat het geval is: ”Wat kunnen we er dan aan doen, om te voorkomen dat het in de toekomst weer zo gebeurd”!
Als een patiënt die al vijf dagen in het ziekenhuis ligt, totaal onvoorzien naar de IC moet worden gebracht, is er toch echt wel wat fout gegaan. Daar zou je toch als ziekenhuis van moeten willen leren. De commissie heeft niet gekeken naar: ‘wat is er precies gebeurd, maar naar: waar zit mevrouw fout en hoe kunnen we waar het ziekenhuis fouten heeft gemaakt dit zo positief mogelijk brengen en verdraaien zodat het de juiste gang van zaken lijkt. Wat minder belangrijke zaken toegeven, dan kunnen de grootste fouten worden verbloemd´.
Pag. 2
1a. Lasixpomp weg op 11 juni, (maar die dag is nog wel Lasix via infuus gegeven) Dus 12 juni infuus weg en 13 juni TM-kastje weg. Dat vind ik snel achter elkaar, maar daar kan je over van mening verschillen. Maar is dat belangrijk? Of zou het er over moeten gaan of het wel verantwoord was? De 12de juni was de eerste dag dat mijn man de minder sterk werkende pillen kreeg en toen is het vrijwel onmiddellijk weer mis gegaan. Ik denk dat er heel goed gekeken had moeten worden naar het effect van het weghalen van het infuus. Mevr. Jane Poortman rapporteert al over die nacht van de 12de op de 13de: “Dhr. sliep slecht, ziet erg bleek en is bij vlagen benauwd.” Ook meld ze: “SR freq 94 (trigiminie)” Vervolgens in het verslag van de verpleegkundige van de dagdienst: “Dhr. Is gewicht toegenomen. TM mocht af”.
In de rapportage van de longarts staat: “elke dag wegen”. Waarom weeg je iemand elke dag en doe je er vervolgens niets mee als patiënt fors in gewicht toeneemt? Bovendien was de vorige dag het Lasix infuus vervangen door minder sterk werkende pillen. Mijn man was 1.4 kg aangekomen in een etmaal, had een temperatuur van 38.2°, zag er slechter uit dan de dag tevoren, was bij vlagen benauwd en de TM gaf volgens de rapportages van de verpleegkundigen toch wel wat oneffenheden aan. (Doublet en Trigiminie) Is het dan verantwoord het TM-kastje weg te halen zonder eerst naar de patiënt te kijken?
Als mijn klacht ongegrond is, zou ik daar toch een andere motivatie bij mogen verwachten dan dat ik me in de dag heb vergist en dat de Lasix niet is weggehaald maar omgezet in minder sterk werkende pillen.
Was het gezien de omstandigheden verantwoord dat het TM-kastje werd weggehaald?
Pag 3
1B en 1C Vervolgens kom ik op bezoek; schrik enorm van de achteruitgang van mijn man, vertel mevr. Van Leijen dat het niet goed gaat en zelfs wat er aan de hand is. Dat mevr. van Leijen ons dan schoffeert, vindt de commissie kennelijk gezien het personeelstekort te rechtvaardigen. Waren wij al gechoqueerd door het optreden van mevr. Van Leijen op 13 juni, het verweer van mevr. Van Leijen maakte dat er niet beter op. Ik had me de moeite van een repliek schrijven kunnen besparen. De commissie vindt het kennelijk niet nodig er één woord aan te wijden of iets op te lossen zoals bijv. In punt 6 art. 1 van het reglement wordt genoemd. Ze houdt zelfs mevr. Van Leijen de hand boven het hoofd door te stellen dat ze aan het einde van haar brief aangeeft het te betreuren niet meer aandacht te hebben geschonken aan de verslaglegging. Dat schrijft ze beslist niet!
Dan vraag ik me af waarom de commissie dat dan wel vermeldt!
Ook wordt niet duidelijk wie de arts-assistent is die mevr. Van Leijen zegt te hebben gebeld. Ik had toch willen weten wie die arts-assistent is en wat hij/zij er over te zeggen heeft. Dat dit niet gebeurd, geeft een heel akelig gevoel. Wilde die arts misschien niet komen? Een op deze manier met de verkeerde motivatie gegrond verklaren van een klacht, is het tegenovergestelde van ‘genoegdoening voor de patiënt’. Als hier adequaat was opgetreden, zou mijn man niet in een zo levensbedreigende conditie zijn gekomen. Dat had duidelijk moeten worden in de uitspraak! Dit probleem heeft echt niet alleen te maken met personeelstekort.
Het is ons niet duidelijk of Mevr. Van Leijen zo boos was omdat de arts niet wilde komen, of dat ze nog steeds zo boos op mij was omdat ik haar had lastig gevallen en vond ze het gerechtvaardigd om na mij, ook mijn man te schofferen. Mevr. Van Leijen leert van deze uitspraak alleen maar dat ze geen pcm mag geven, maar kennelijk wel patiënten en hun familie nogal grof de mond snoeren als ze het druk heeft. Nogal hypocriet om dan als boegbeeld van het BovenIJ op de website te gaan staan met: “Wij behandelen geen patiënten, maar mensen”.
Pag 4
1D. Ik vond het schokkend te vernemen dat mevr. van Meerleveld en dus ook Mevr. Stern niet de reden van opname kenden. Dan ben je toch echt niet veilig in het BovenIJ.
Ook dat had duidelijk moeten worden in de uitspraak! Maar ook hier had ik me de moeite van m’n klacht en m’n repliek kunnen besparen. Waar het over zou moeten gaan en wat heel belangrijk was om lering uit te trekken voor de toekomst, daar wil de commissie het duidelijk niet over hebben. Dan zou er eerst een heel ernstige fout moeten worden toegegeven! Het feit dat mevr. Van Meerleveld en mevr. Stern de reden van opname niet kenden, heeft wel een voor mijn man zeer levensbedreigende situatie veroorzaakt.
Kon mevr. Stern niet zelf in een EPD zien wat de reden van opname was of heeft ze niet de moeite genomen daar naar te kijken?
Mevrouw van Meerleveld laat mijn man na zijn tweede klacht, in opdracht van mevr. Stern, vernevelen. “Met resultaat” schrijft ze in de verslaggeving. Ik kan me niet voorstellen dat de hr. Bakx, mevr. Stern en nog twee artsen van de klachtencommissie er begrip voor hebben dat je zonder lichamelijk onderzoek en zelfs zonder dat de reden van opname bekend is, een patiënt die benauwd is ‘op proef’ laat vernevelen. Bekend zijn met longproblematiek was ook niet het verweer van mevr. Stern. Als de commissie er begrip voor heeft en het verantwoord vindt dat mevr. Stern mijn man zonder lichamelijk onderzoek laat vernevelen, dan moet bij het ongegrond verklaren van de klacht toch een andere motivatie komen dan dat de hr. Bakx daar begrip voor heeft omdat mijn man bekend zou zijn met longproblematiek.
Pag 5
3a Een half uur na het vernevelen belde mijn man voor de derde maal dat hij benauwd was en had toen een saturatie van 72%! De verpleging was volgens mijn man in paniek en vervolgens krijgt hij zuurstof zonder dat er een arts is gebeld. Is het in het Bovenij vigerend protocol dat een verpleegkundige iemand bij een saturatie van 72% zuurstof geeft en vervolgens geen arts belt? Was het vernevelen al geen behandeling van het probleem, de zuurstof was dat ook niet. Het was alleen uitstel van executie. Het probleem breidde zich uit en mijn man stevende regelrecht op shock af.
Dit kon niet worden afgedaan met het wel erg eufemistische ”De klachtencommissie is van mening dat patiënt eerder door een arts-assistent gezien had moeten worden zodat in een vroeger stadium adequate maatregelen genomen hadden kunnen worden. Er is niet voldoende gereageerd op signalen van de heer Bogaart zelf en van zijn echtgenote. De kwaliteit van zorg was volgens de klachtencommissie dan ook in verschillende opzichten niet adequaat”. Ik had hier toch een wat uitgebreidere motivatie mogen verwachten waarin duidelijk werd waar die “verschillende opzichten” uit bestonden. Dat is nu volstrekt onduidelijk. Het lijkt te gaan over de middag omdat ook mijn klacht erin wordt meegenomen. Dan gaat het waarschijnlijk ook over het geven van 2 keer 2 paracetamol, terwijl de klacht toch ging om de zorg in de nacht van 13 op 14 juni. Maar die zorg lijkt de commissie in 3b adequaat te vinden en verklaart mijn klacht na een verdraaiing van de chronologische volgorde van het gebeurde, ongegrond.
De wat mij betreft zeer verwijtbare en volstrekt onverantwoordelijke werkwijze van mevr. Stern is ons pas duidelijk geworden tijdens het klachtrecht en werd nog duidelijker via de gegevens uit het medisch dossier. Mevr. Stern zegt een uur na het vernevelen te hebben terug gebeld om te vragen hoe het met patiënt ging en zegt dat het toen goed ging.
Heeft mevr. Van Meerleveld dan niet verteld dat de saturatie een half uur na het vernevelen 72% was en nu met zuurstof 84%? Of vind mevr. Stern dat het dan goed gaat met patiënt? De commissie vindt dat kennelijk ook, want ze stelt: “daarna is het aanvankelijk beter gegaan”. Dat klopt beslist, 84% saturatie is veel beter dan 72% en liep ook nog op tot 88% alvorens weer naar beneden te gaan, omdat het onderliggende probleem steeds groter werd.
Pag. 6
Mevr. Poortman heeft daarom om 0.30 uur mevr. Stern weer gebeld. Mevr. Stern zegt daarover: “Toen ben ik direct naar de afdeling gegaan”. Volgens de afspraken lijst belooft mevr. Stern: “Strakjes te komen” en dat is dan 1 tot 1.5 uur later. Was mevr. Stern dan wel in het gebouw aanwezig? Was er dan geen andere arts die kon komen?
Ik vind het beangstigend dat zoiets in een ziekenhuis kan gebeuren!
Doordat het zo lang duurde voor mevr. Stern eindelijk op de afdeling kwam – en niet omdat het aanvankelijk zo goed ging met patiënt – kan er ook in de verslaglegging staan ”De heer was in de loop van de nacht toenemend benauwd, (sat. dalend tot 74%). Niet ondanks “het ingezette onderzoek en de gestarte behandeling”, maar omdat onderzoek pas werd ingezet toen de nieren al waren uitgevallen moest patiënt op de IC worden opgenomen. Als je wacht tot de patiënt is overleden voor je gaat onderzoeken, zal geen enkele behandeling meer aan slaan. Behandelingen ingezet zonder dat een patiënt is onderzocht is te werk gaan als een jager die op zijn prooi schiet, zonder de prooi te hebben gezien.
Het lijkt mij een uiterst gevaarlijke werkwijze die gemeld had moeten worden.
De commissie stelt het zelfs zo voor dat het de juiste gang van zaken lijkt. “Niet het bellen van de heer Bogaart is de reden geweest dat hij is overgeplaatst naar de IC, maar het snel achteruitgaan van zijn conditie. Dit ondanks het ingezette onderzoek en de behandeling met verneveling, zuurstoftoediening en intraveneuzetoediening van Lasix. Dit sloeg echter niet voldoende aan zodat overplaatsing naar de intensieve care noodzakelijk was.”
De klachtencommissie acht dit klachtonderdeel 3b ongegrond
Ik vind dit een zeer verwijtbare en gevaarlijke verdraaiing van de chronologische volgorde van het gebeurde. Dit is een patiënt die je door nalatigheid bijna hebt laten doodgaan, natrappen als hij je dat verwijt.
Ik ben in ieder geval heel blij dat mijn man nog voor een derde keer heeft kunnen bellen en dat de 72% saturatie toen paniek veroorzaakte en duidelijk maakte dat er toch wel ‘iets” aan de hand was. Wel heeft het ook daarna nog veel te lang geduurd voor er eindelijk een arts werd gebeld en ook nog weer eens veel te lang voordat die eindelijk op de afdeling arriveerde. Volgens de verpleegkundigen op de afdeling duurde het naar hun mening ook allemaal nog "iets te lang" voor mijn man werd overgeplaatst naar de IC. Darya Stern is kennelijk uiterst traag!
Ik vind dat ik recht heb op een uitspraak die volgens de regels met het klachtrecht tot stand is gekomen. Onderstaande lijst heb ik aan de heer Janson gegeven en ik hoop dat hij de commissie kan bewegen één en ander recht te zetten. Als we nu ook nog naar de rechter moeten, blijven we er nog steeds mee bezig en het had toch tijd geworden dat hier een einde aan kwam. Maar ik vind, ook voor de veiligheid van volgende patienten, dat ik dit toch moet doen als er niets met de uitspraak wordt gedaan.
Pag. 1
Onze huisarts vond dat we n.a.v. de gebeurtenissen op 13 juni een klacht moesten indienen. Goed voor ons, en goed voor het Ziekenhuis die de feedback nodig zou hebben. Het is een aanslag op onze gezondheid geworden en het BovenIJ wil helemaal geen feedback. Het hooghouden van het imago van het ziekenhuis, lijkt belangrijker dan het borgen van de kwaliteit van de zorg.
Het doel van de WKCZ is het bieden van een laagdrempelige klachtmogelijkheid en het gebruiken van klachten om de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren. Voor mij bleek het klachtrecht, zelfs met de hulp van mevr. Hirsch, veel te hoog gegrepen. Als ik vooruit had geweten wat me te wachten stond, dan had ik er niet zonder juridische hulp aan begonnen. Ik zal ook niemand aanraden dat te doen. Slecht voor je gezondheid en het ziekenhuis zal er op deze manier zeker niet van leren, of het moet zijn, dat de aloude doofpot nog steeds heel goede diensten kan bewijzen.
Toen ik mijn klacht indiende, had ik nog zo veel vertrouwen in het BovenIJ dat ik verwachtte dat mijn klacht behandeld zou worden op een manier van: ”Wat is er precies gebeurd?” “Is dat verwijtbaar”? En als dat het geval is: ”Wat kunnen we er dan aan doen, om te voorkomen dat het in de toekomst weer zo gebeurd”!
Als een patiënt die al vijf dagen in het ziekenhuis ligt, totaal onvoorzien naar de IC moet worden gebracht, is er toch echt wel wat fout gegaan. Daar zou je toch als ziekenhuis van moeten willen leren. De commissie heeft niet gekeken naar: ‘wat is er precies gebeurd, maar naar: waar zit mevrouw fout en hoe kunnen we waar het ziekenhuis fouten heeft gemaakt dit zo positief mogelijk brengen en verdraaien zodat het de juiste gang van zaken lijkt. Wat minder belangrijke zaken toegeven, dan kunnen de grootste fouten worden verbloemd´.
Pag. 2
1a. Lasixpomp weg op 11 juni, (maar die dag is nog wel Lasix via infuus gegeven) Dus 12 juni infuus weg en 13 juni TM-kastje weg. Dat vind ik snel achter elkaar, maar daar kan je over van mening verschillen. Maar is dat belangrijk? Of zou het er over moeten gaan of het wel verantwoord was? De 12de juni was de eerste dag dat mijn man de minder sterk werkende pillen kreeg en toen is het vrijwel onmiddellijk weer mis gegaan. Ik denk dat er heel goed gekeken had moeten worden naar het effect van het weghalen van het infuus. Mevr. Jane Poortman rapporteert al over die nacht van de 12de op de 13de: “Dhr. sliep slecht, ziet erg bleek en is bij vlagen benauwd.” Ook meld ze: “SR freq 94 (trigiminie)” Vervolgens in het verslag van de verpleegkundige van de dagdienst: “Dhr. Is gewicht toegenomen. TM mocht af”.
In de rapportage van de longarts staat: “elke dag wegen”. Waarom weeg je iemand elke dag en doe je er vervolgens niets mee als patiënt fors in gewicht toeneemt? Bovendien was de vorige dag het Lasix infuus vervangen door minder sterk werkende pillen. Mijn man was 1.4 kg aangekomen in een etmaal, had een temperatuur van 38.2°, zag er slechter uit dan de dag tevoren, was bij vlagen benauwd en de TM gaf volgens de rapportages van de verpleegkundigen toch wel wat oneffenheden aan. (Doublet en Trigiminie) Is het dan verantwoord het TM-kastje weg te halen zonder eerst naar de patiënt te kijken?
Als mijn klacht ongegrond is, zou ik daar toch een andere motivatie bij mogen verwachten dan dat ik me in de dag heb vergist en dat de Lasix niet is weggehaald maar omgezet in minder sterk werkende pillen.
Was het gezien de omstandigheden verantwoord dat het TM-kastje werd weggehaald?
Pag 3
1B en 1C Vervolgens kom ik op bezoek; schrik enorm van de achteruitgang van mijn man, vertel mevr. Van Leijen dat het niet goed gaat en zelfs wat er aan de hand is. Dat mevr. van Leijen ons dan schoffeert, vindt de commissie kennelijk gezien het personeelstekort te rechtvaardigen. Waren wij al gechoqueerd door het optreden van mevr. Van Leijen op 13 juni, het verweer van mevr. Van Leijen maakte dat er niet beter op. Ik had me de moeite van een repliek schrijven kunnen besparen. De commissie vindt het kennelijk niet nodig er één woord aan te wijden of iets op te lossen zoals bijv. In punt 6 art. 1 van het reglement wordt genoemd. Ze houdt zelfs mevr. Van Leijen de hand boven het hoofd door te stellen dat ze aan het einde van haar brief aangeeft het te betreuren niet meer aandacht te hebben geschonken aan de verslaglegging. Dat schrijft ze beslist niet!
Dan vraag ik me af waarom de commissie dat dan wel vermeldt!
Ook wordt niet duidelijk wie de arts-assistent is die mevr. Van Leijen zegt te hebben gebeld. Ik had toch willen weten wie die arts-assistent is en wat hij/zij er over te zeggen heeft. Dat dit niet gebeurd, geeft een heel akelig gevoel. Wilde die arts misschien niet komen? Een op deze manier met de verkeerde motivatie gegrond verklaren van een klacht, is het tegenovergestelde van ‘genoegdoening voor de patiënt’. Als hier adequaat was opgetreden, zou mijn man niet in een zo levensbedreigende conditie zijn gekomen. Dat had duidelijk moeten worden in de uitspraak! Dit probleem heeft echt niet alleen te maken met personeelstekort.
Het is ons niet duidelijk of Mevr. Van Leijen zo boos was omdat de arts niet wilde komen, of dat ze nog steeds zo boos op mij was omdat ik haar had lastig gevallen en vond ze het gerechtvaardigd om na mij, ook mijn man te schofferen. Mevr. Van Leijen leert van deze uitspraak alleen maar dat ze geen pcm mag geven, maar kennelijk wel patiënten en hun familie nogal grof de mond snoeren als ze het druk heeft. Nogal hypocriet om dan als boegbeeld van het BovenIJ op de website te gaan staan met: “Wij behandelen geen patiënten, maar mensen”.
Pag 4
1D. Ik vond het schokkend te vernemen dat mevr. van Meerleveld en dus ook Mevr. Stern niet de reden van opname kenden. Dan ben je toch echt niet veilig in het BovenIJ.
Ook dat had duidelijk moeten worden in de uitspraak! Maar ook hier had ik me de moeite van m’n klacht en m’n repliek kunnen besparen. Waar het over zou moeten gaan en wat heel belangrijk was om lering uit te trekken voor de toekomst, daar wil de commissie het duidelijk niet over hebben. Dan zou er eerst een heel ernstige fout moeten worden toegegeven! Het feit dat mevr. Van Meerleveld en mevr. Stern de reden van opname niet kenden, heeft wel een voor mijn man zeer levensbedreigende situatie veroorzaakt.
Kon mevr. Stern niet zelf in een EPD zien wat de reden van opname was of heeft ze niet de moeite genomen daar naar te kijken?
Mevrouw van Meerleveld laat mijn man na zijn tweede klacht, in opdracht van mevr. Stern, vernevelen. “Met resultaat” schrijft ze in de verslaggeving. Ik kan me niet voorstellen dat de hr. Bakx, mevr. Stern en nog twee artsen van de klachtencommissie er begrip voor hebben dat je zonder lichamelijk onderzoek en zelfs zonder dat de reden van opname bekend is, een patiënt die benauwd is ‘op proef’ laat vernevelen. Bekend zijn met longproblematiek was ook niet het verweer van mevr. Stern. Als de commissie er begrip voor heeft en het verantwoord vindt dat mevr. Stern mijn man zonder lichamelijk onderzoek laat vernevelen, dan moet bij het ongegrond verklaren van de klacht toch een andere motivatie komen dan dat de hr. Bakx daar begrip voor heeft omdat mijn man bekend zou zijn met longproblematiek.
Pag 5
3a Een half uur na het vernevelen belde mijn man voor de derde maal dat hij benauwd was en had toen een saturatie van 72%! De verpleging was volgens mijn man in paniek en vervolgens krijgt hij zuurstof zonder dat er een arts is gebeld. Is het in het Bovenij vigerend protocol dat een verpleegkundige iemand bij een saturatie van 72% zuurstof geeft en vervolgens geen arts belt? Was het vernevelen al geen behandeling van het probleem, de zuurstof was dat ook niet. Het was alleen uitstel van executie. Het probleem breidde zich uit en mijn man stevende regelrecht op shock af.
Dit kon niet worden afgedaan met het wel erg eufemistische ”De klachtencommissie is van mening dat patiënt eerder door een arts-assistent gezien had moeten worden zodat in een vroeger stadium adequate maatregelen genomen hadden kunnen worden. Er is niet voldoende gereageerd op signalen van de heer Bogaart zelf en van zijn echtgenote. De kwaliteit van zorg was volgens de klachtencommissie dan ook in verschillende opzichten niet adequaat”. Ik had hier toch een wat uitgebreidere motivatie mogen verwachten waarin duidelijk werd waar die “verschillende opzichten” uit bestonden. Dat is nu volstrekt onduidelijk. Het lijkt te gaan over de middag omdat ook mijn klacht erin wordt meegenomen. Dan gaat het waarschijnlijk ook over het geven van 2 keer 2 paracetamol, terwijl de klacht toch ging om de zorg in de nacht van 13 op 14 juni. Maar die zorg lijkt de commissie in 3b adequaat te vinden en verklaart mijn klacht na een verdraaiing van de chronologische volgorde van het gebeurde, ongegrond.
De wat mij betreft zeer verwijtbare en volstrekt onverantwoordelijke werkwijze van mevr. Stern is ons pas duidelijk geworden tijdens het klachtrecht en werd nog duidelijker via de gegevens uit het medisch dossier. Mevr. Stern zegt een uur na het vernevelen te hebben terug gebeld om te vragen hoe het met patiënt ging en zegt dat het toen goed ging.
Heeft mevr. Van Meerleveld dan niet verteld dat de saturatie een half uur na het vernevelen 72% was en nu met zuurstof 84%? Of vind mevr. Stern dat het dan goed gaat met patiënt? De commissie vindt dat kennelijk ook, want ze stelt: “daarna is het aanvankelijk beter gegaan”. Dat klopt beslist, 84% saturatie is veel beter dan 72% en liep ook nog op tot 88% alvorens weer naar beneden te gaan, omdat het onderliggende probleem steeds groter werd.
Pag. 6
Mevr. Poortman heeft daarom om 0.30 uur mevr. Stern weer gebeld. Mevr. Stern zegt daarover: “Toen ben ik direct naar de afdeling gegaan”. Volgens de afspraken lijst belooft mevr. Stern: “Strakjes te komen” en dat is dan 1 tot 1.5 uur later. Was mevr. Stern dan wel in het gebouw aanwezig? Was er dan geen andere arts die kon komen?
Ik vind het beangstigend dat zoiets in een ziekenhuis kan gebeuren!
Doordat het zo lang duurde voor mevr. Stern eindelijk op de afdeling kwam – en niet omdat het aanvankelijk zo goed ging met patiënt – kan er ook in de verslaglegging staan ”De heer was in de loop van de nacht toenemend benauwd, (sat. dalend tot 74%). Niet ondanks “het ingezette onderzoek en de gestarte behandeling”, maar omdat onderzoek pas werd ingezet toen de nieren al waren uitgevallen moest patiënt op de IC worden opgenomen. Als je wacht tot de patiënt is overleden voor je gaat onderzoeken, zal geen enkele behandeling meer aan slaan. Behandelingen ingezet zonder dat een patiënt is onderzocht is te werk gaan als een jager die op zijn prooi schiet, zonder de prooi te hebben gezien.
Het lijkt mij een uiterst gevaarlijke werkwijze die gemeld had moeten worden.
De commissie stelt het zelfs zo voor dat het de juiste gang van zaken lijkt. “Niet het bellen van de heer Bogaart is de reden geweest dat hij is overgeplaatst naar de IC, maar het snel achteruitgaan van zijn conditie. Dit ondanks het ingezette onderzoek en de behandeling met verneveling, zuurstoftoediening en intraveneuzetoediening van Lasix. Dit sloeg echter niet voldoende aan zodat overplaatsing naar de intensieve care noodzakelijk was.”
De klachtencommissie acht dit klachtonderdeel 3b ongegrond
Ik vind dit een zeer verwijtbare en gevaarlijke verdraaiing van de chronologische volgorde van het gebeurde. Dit is een patiënt die je door nalatigheid bijna hebt laten doodgaan, natrappen als hij je dat verwijt.
Ik ben in ieder geval heel blij dat mijn man nog voor een derde keer heeft kunnen bellen en dat de 72% saturatie toen paniek veroorzaakte en duidelijk maakte dat er toch wel ‘iets” aan de hand was. Wel heeft het ook daarna nog veel te lang geduurd voor er eindelijk een arts werd gebeld en ook nog weer eens veel te lang voordat die eindelijk op de afdeling arriveerde. Volgens de verpleegkundigen op de afdeling duurde het naar hun mening ook allemaal nog "iets te lang" voor mijn man werd overgeplaatst naar de IC. Darya Stern is kennelijk uiterst traag!
zondag 20 februari 2011
Gesprek met de heer Janson
Woensdagmorgen hebben we een gesprek gehad met de hr. Janson, directeur van het BovenIJ ziekenhuis. Dat verliep zeer plezierig. Hij nam er alle tijd voor en liet duidelijk merken het heel erg te vinden wat er op 13 juni is gebeurd. Ook voelden we wel begrip voor onze problemen tegen de uitspraak van de klachtencommissie. Ik denk dat de WKCZ niet kan werken zoals die door de wetgever is bedoeld. De heer Janson denk, ook al is het volgens hem moeilijk, dat dit wel kan. De uitspraak die er voor ons ligt getuigt toch van het tegendeel zou ik zeggen. Toch heeft het gesprek ons erg goed gedaan.
Aan het eind van het gesprek vroeg hij wat ik nu van hem verwachtte. Ik heb hem een lijst gegeven met zaken in de uitspraak die beslist niet kloppen. Ik verwacht nu dat op de uitspraken waar ik het niet mee eens ben, er een andere motivatie komt dan nu het geval is. Dat betekent dus niet dat is hoe dan ook gelijk heb, maar wel dat er dan een andere motivatie moet komen dan nu het geval is.
Ik ben benieuwd wat er gaat gebeuren. De commissie is wel onafhankelijk, maar het is een wettelijk ingesteld klachtrecht en er is een reglement waar de commissie zich toch aan hoort te houden. Dat is wat ik van ze verwacht. Niet meer, maar ook niet minder.
Wordt vervolgd.
Aan het eind van het gesprek vroeg hij wat ik nu van hem verwachtte. Ik heb hem een lijst gegeven met zaken in de uitspraak die beslist niet kloppen. Ik verwacht nu dat op de uitspraken waar ik het niet mee eens ben, er een andere motivatie komt dan nu het geval is. Dat betekent dus niet dat is hoe dan ook gelijk heb, maar wel dat er dan een andere motivatie moet komen dan nu het geval is.
Ik ben benieuwd wat er gaat gebeuren. De commissie is wel onafhankelijk, maar het is een wettelijk ingesteld klachtrecht en er is een reglement waar de commissie zich toch aan hoort te houden. Dat is wat ik van ze verwacht. Niet meer, maar ook niet minder.
Wordt vervolgd.
zondag 13 februari 2011
Medisch dossier
Vorige week hebben we keurig aangetekend het medisch dossier ontvangen vanaf opname totdat Georg naar het AMC ging. Ik had dat natuurlijk moeten doen voor ik een klacht indiende, maar gezien het wettelijke karakter en doel van de WKCZ dacht ik dat het ziekenhuis dit zou uitzoeken om er lering uit te trekken voor de toekomst. Zo schijnt het niet te werken. Het ziekenhuis vindt het belangrijker om het imago van het ziekenhuis hoog te houden dan de kwaliteit van de zorg te borgen.
Ik was erg verbaasd te zien dat de verpleegkundige van de nachtdienst al zag dat het niet goed ging, maar vervolgens ziet niemand dat, luisteren ook niet naar mij en dan belt diezelfde verpleegkundige in haar volgende dienst een arts. Die nam er ook nog een uur tot 1.5 uur voor om op de afdeling te komen en toen was het bijna te laat. Die morgen al waren er allerlei tekenen dat het niet goed ging en toch noemen ze hem dan stabiel. Onbegrijpelijk.
Ik vind toch dat die commissie of een andere commissie de behandeling van de klacht maar over moet doen. Als ik hier en daar geen gelijk heb, dan wil ik daar wel een andere motivatie voor dan dat ik me in de dag vergis of dat Georg een longprobleem zou hebben. Ze moeten het nu maar eens gaan hebben waar het over gaat.
Woensdag 11 uur hebben we een gesprek met de heer Janson. Ben benieuwd, ik hou jullie op de hoogte
Ik was erg verbaasd te zien dat de verpleegkundige van de nachtdienst al zag dat het niet goed ging, maar vervolgens ziet niemand dat, luisteren ook niet naar mij en dan belt diezelfde verpleegkundige in haar volgende dienst een arts. Die nam er ook nog een uur tot 1.5 uur voor om op de afdeling te komen en toen was het bijna te laat. Die morgen al waren er allerlei tekenen dat het niet goed ging en toch noemen ze hem dan stabiel. Onbegrijpelijk.
Ik vind toch dat die commissie of een andere commissie de behandeling van de klacht maar over moet doen. Als ik hier en daar geen gelijk heb, dan wil ik daar wel een andere motivatie voor dan dat ik me in de dag vergis of dat Georg een longprobleem zou hebben. Ze moeten het nu maar eens gaan hebben waar het over gaat.
Woensdag 11 uur hebben we een gesprek met de heer Janson. Ben benieuwd, ik hou jullie op de hoogte
zaterdag 8 januari 2011
Darya Stern neemt het niet zo nauw met de waarheid
Ja, José, je hebt gelijk, Darya Stern neemt het niet zo nauw met de waarheid, zelfs al is wat ze zegt aantoonbaar niet waar. Ook ik had van een arts meer integriteit verwacht. Ik overweeg een klacht tegen haar in te dienen bij met Medisch Tuchtrecht.
woensdag 5 januari 2011
E. Janson Directeur BovenIJ Ziekenhuis
Van de week heb ik een brief gekregen van de heer E.Janson, directeur van het BovenIJ en ik krijg de indruk dat hij serieus op de klachten in gaat. Ik heb hem daarom onderstaande brief gestuurd en hoop nu maar dat ik me niet vergis en dat hij dit wel serieus gaat bekijken. Ik had me tenslotte ook niet kunnen voorstellen dat de klachtencommissie het reglement aan z'n laars zou lappen en ik kan het me ook nog steeds niet goed voorstellen. Het is echt Kafka in het BovenIJ.
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Geachte heer Janson,
Vrijdag jl. uw brief ontvangen, waarvoor dank. Ik ben blij te vernemen dat u mijn klachten serieus neemt. Het gebeurde is zo kafkaësk, dat ik dit niet geloofd zou hebben als iemand het mij zou hebben verteld.
De manier waarop er op 13 juni met mijn man op Cardiologie is omgegaan, vind ik onbegrijpelijk en heel ernstig. Hoe de klachtencommissie nu meent mijn ernstigste klachten hierover in de doofpot te kunnen stoppen, had ik niet voor mogelijk gehouden. Voor zover gemaakte fouten gegrond verklaard worden betreft dat het handelen van verpleegkundigen ook al zijn de artsen daarvoor uiteindelijk verantwoordelijk. Fouten feitelijk gemaakt door artsen worden zeer zorgvuldig afgedekt. Dat is niet zoals de wetgever het klachtrecht heeft bedoeld en zoals het in het reglement is vastgelegd. Ik mocht er toch van uit gaan dat de commissie volgens het reglement te werk zou gaan.
Inmiddels heb ik antwoord van de klachtencommissie die liet weten haar werkzaamheden i.v.m. deze klacht als beëindigd te beschouwen.
Ook om voor mezelf alles goed duidelijk te krijgen, heb ik van de week alle gebeurtenissen van 13 juni in chronologische volgorde gezet, met de reacties van betrokkenen en de uitspraak van de commissie daarachter.
Hierdoor werd me een aantal zaken duidelijker dan daarvoor. Zoals dat de commissie haar uitspraak over het vernevelen alleen heeft gebaseerd op wat de heer Bakx daarover zegt en wat mevr. Stern, die mijn man heeft laten vernevelen daarover zegt, niet eens heeft meegenomen, net zo min als wat ik daarover zeg. Als het door de heer Bakx vermeende longprobleem al zou bestaan, dan nog had mevr. Stern dat niet kunnen weten. Mevr. Stern heeft noch mijn man, noch zijn status gezien en moest aan Mevr. Meerleveld vragen wat de reden van opname was en die wist dat duidelijk ook niet. De commissie had moeten uitgaan van wat mevr. Stern erover zegt: “vernevelen op proef” (zonder dat ze de reden wist waarom mijn man was opgenomen) en ze had moeten uitzoeken wat ik daarover heb gezegd: “mijn man had geen long- maar een hartprobleem. Juist heel goede longen volgens de longarts in het ziekenhuis twee dagen eerder Geen enkele reden om te vernevelen, alle reden om te kijken of het longoedeem zich niet weer uitbreidde.
Pas dan had de commissie een uitspraak kunnen doen die onafhankelijk en onpartijdig is!
1d” Uit het verweer blijkt dat de heer Bogaart verneveld werd, omdat er sprake was van een patiënt die bekend is met longproblematiek. De klachtencommissie vindt dit te rechtvaardigen”.
De klachtencommissie acht dit klachtenonderdeel 1d ongegrond.
Een commissie die op basis van deze feiten een dergelijke uitspraak doet, neemt haar taak absoluut niet serieus! Ik zou alsnog willen weten waarmee mijn man is verneveld en of dat wel verantwoord was in verband met zijn zeer ernstige hartproblemen. Ik ben bang dat het niet verantwoord was en dat het eerder ‘mishandelen’ dan ‘behandelen’ was.
Ik denk dat de arts-assistent ’s morgens al een heel grote fout heeft gemaakt door de 1.4 kilo die mijn man was aangekomen te negeren. Ik begrijp dan ook niet dat die arts helemaal buiten beeld blijft.
Een paar maanden voor mijn man zo ziek werd is mijn vader overleden aan het falen van zijn metralis hartklep. Ik had het net allemaal voorbij zien komen, inclusief het oedeem. Alleen breidde het oedeem zich bij mijn vader in weken uit en bij mijn man in uren. Mijn vader had al jaren problemen met die klep en moest zich dagelijks wegen. Bij een gewichtstoename van 2 of meer kilo in een week tijd, moest hij de cardioloog waarschuwen. Bij mijn vader begon het oedeem zich pas zo’n twee maanden voor zijn overlijden langzaam te manifesteren. Er is door de Cardioloog in Leeuwarden, wel al die jaren voor gewaakt!
Mijn man kwam in een etmaal 1.4 kg aan, nadat hij 4 dagen eerder met een acuut longoedeem was opgenomen. Waarom zou dit oedeem wat zo snel en volkomen onverwachts was opgetreden, niet weer opnieuw ontstaan? Het onderliggende probleem was tenslotte nog niet opgelost. Ik denk dat er een hele grote rode sticker op zijn status had moeten zitten met de waarschuwing, dat bij gewichtstoename en/of benauwdheid onmiddellijk de Cardioloog moest worden gewaarschuwd! Maar ik vraag me af of er wel in de status staat wat de reden van opname was. Ik zou graag willen weten wat er over de reden van opname in de status staat en waarom mevr. van Meerleveld die toch de zorg voor mijn man had, deze niet kende.
Wel wordt klachtonderdeel 1b gegrond verklaard en had mijn man volgens de commissie al die middag door een arts moeten worden gezien, maar de ronduit onbeschofte manier waarop mevr. van Leijen ons heeft bejegend wordt er niet in genoemd. Ik denk dat de commissie het optreden van mevr. van Leijen had moeten melden bij de directie. Mevr. van Leijen neemt in haar reactie geen enkele verantwoordelijkheid voor haar gedrag en legt die bij haar werkgever die haar met te weinig personeel laat werken. Dat kan geen excuus zijn om ons te schofferen, en zeker niet mijn man als ernstig zieke patiënt. Helemaal onbegrijpelijk wordt het als ik de site van het BovenIJ open en in het lachende gezicht van Chantal van Leijen kijk die zegt: “Wij behandelen geen patiënten maar mensen”.
Wat ook beslist niet klopt is de manier waarop klachtonderdeel 3 b ongegrond is verklaard.
3b “Niet het bellen van de heer Bogaart is de reden geweest dat hij werd overgeplaatst naar de IC, maar het snel achteruit gaan van zijn conditie”.
Mevrouw Hirsch heeft de klachtonderdelen uit mijn brief zo geformuleerd. Er staat niet dat mijn man naar de IC is gebracht omdat hij voor de derde keer belde. Hij heeft ook niet voor de derde keer gebeld omdat hij zo graag naar de IC wilde. Hij heeft voor de derde keer gebeld omdat hij zo verslechterde. Toch duurde het daarna nog een uur voordat de arts werd gewaarschuwd en nog 2 tot 2.5 uur voordat die er daadwerkelijk was. Dat wist ik niet toen ik mijn klacht indiende. Wel klaagde mijn man op de IC dat het zo “vreselijk lang” had geduurd voor er een arts kwam en dat terwijl hij nauwelijks kon praten. Ik heb dat toen toch niet echt in tijd gezien, want wat is ‘lang’ als je benauwd bent. Als ik nu zie, hoe lang, dat lang was, dan word ik er beroerd van. Je zult daar maar liggen en benauwd zijn en het was nog levensgevaarlijk ook! Ik ben erg blij dat mijn man dit alles heeft overleefd, maar ik denk dat hij er nu beter aan toe zou zijn, als er veel eerder adequate maatregelen waren genomen. Langdurig zuurstof tekort doet een lichaam bepaald geen goed. Daar zou toch van geleerd moeten worden.
Ook wordt de chronologische volgorde van het gebeurde zo verdraaid, dat het de juiste gang van zaken lijkt. Als het zo zou zijn gegaan, dan had ik daar geen klacht over ingediend. Meer dan dat kan en mag je niet verwachten, ook niet als het niet afloopt zoals je graag had gezien.
Vervolg 3b “Dit ondanks het ingezette onderzoek en de gestarte behandeling met verneveling, zuurstoftoediening en intraveneuze toediening van Lasix. Dit sloeg echter niet voldoende aan, zodat overplaatsing naar de intensive care noodzakelijk was.”
De klachtencommissie acht dit klachtonderdeel 3b ongegrond.
Hier wordt gesuggereerd dat er onderzoek is ingezet om 23,00 uur en op basis daarvan is behandeld zonder dat het aansloeg. Dat is wel heel ver bezijden de waarheid!
Niet het onderzoek is eerst ingezet! De gestarte “behandeling” van vernevelen en zuurstof is zelfs ingezet zonder dat mevr. Stern en mevr. Meerleveld wisten wat er met mijn man aan de hand was! Mevr. Stern zegt een uur na het vernevelen te hebben teruggebeld en dat het toen goed ging met patiënt. In werkelijkheid kreeg hij een half uur na het vernevelen zuurstof omdat hij voor de derde keer had gebeld dat het niet goed ging. Ondanks de zuurstof, bleef de saturatie te laag en daarom besloot mevr. Poortman om 0.30 uur mevr. Stern weer te bellen.
Die zegt toen direct naar de afdeling te zijn gegaan en heeft er vervolgens 1 tot 1.5 uur over gedaan om daar te komen. Ze kwam tussen 1.30- en 2.00 uur op de afdeling aan.
Pas toen is voor het eerst onderzoek gestart en op dat moment was mijn man al weer in een zeer levensbedreigende toestand! (Ruim 11 uur nadat ik vond dat er een arts moest komen en heb verteld wat er aan de hand was.) Mevr. Stern zegt daarover: “Toen ben ik direct naar de afdeling gegaan en trof een zeer kortademige patiënt aan”. Ik onderzocht patiënt en vond hem klinisch linkszijdig overvuld, waarna ik de opdracht gaf 40 mg lasix (plasmedicatie met als doel ontwateren) intraveneus toe te dienen. Vervolgens heb ik zelf verdere diagnostiek ingezet, zoals een bloedgas en een thoraxfoto. Na het bekend worden van het sterk hypoxische (gebrek aan zuurstof) bloedgas heb ik contact opgenomen met de dienstdoende cardioloog, waarna besloten is patiënt over te plaatsen naar de intensive care".
In deze volgorde is het een heel ander verhaal dan waarop de commissie klachtonderdeel 3b ongegrond verklaard! Ik denk niet alleen dat mijn klacht zeer gegrond is, maar ook dat de commissie zelfs de wettelijke plicht had het gebeurde te melden bij de directie en er op had moeten toezien dat deze de juiste maatregelen nam om te voorkomen dat het in de toekomst weer zo zou gebeuren. Een minder sterke patiënt had dit waarschijnlijk niet overleefd en ik denk dat mijn man hier beter uit vandaan gekomen zou zijn, als er eerder onderzoek was gedaan en de juiste behandeling was gegeven. De commissie heeft een meldplicht bij ernstige klachten, als er bijv. “geen sprake meer is van verantwoorde zorg”. Er was beslist geen sprake van verantwoorde zorg. De commissie heeft niet het recht zaken te verdraaien en daarmee de ernst van een klacht te verbloemen. Dan trap je een patiënt die toch al heel slecht behandeld is na en er kan geen lering uit worden getrokken voor de toekomst.
Voor sommige fouten ook met zeer ernstige gevolgen, heb ik toch begrip als ze in een ogenblik van onoplettendheid gemaakt worden. Met mijn man is niet op een bepaald moment een fout gemaakt. Er is sprake van een ernstig disfunctioneren van bijna alle betrokkenen gedurende meer dan een half etmaal. Nu worden we ook nog eens geconfronteerd met een klachtencommissie die de ernstigste feiten in de doofpot probeert te stoppen. Dat vind ik ronduit gevaarlijk! Ik ben erg benieuwd uw mening over de gang van zaken te vernemen en hoop ook op een aantal vragen alsnog antwoord te krijgen.
Met vriendelijke groet,
Leny Bogaart
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Geachte heer Janson,
Vrijdag jl. uw brief ontvangen, waarvoor dank. Ik ben blij te vernemen dat u mijn klachten serieus neemt. Het gebeurde is zo kafkaësk, dat ik dit niet geloofd zou hebben als iemand het mij zou hebben verteld.
De manier waarop er op 13 juni met mijn man op Cardiologie is omgegaan, vind ik onbegrijpelijk en heel ernstig. Hoe de klachtencommissie nu meent mijn ernstigste klachten hierover in de doofpot te kunnen stoppen, had ik niet voor mogelijk gehouden. Voor zover gemaakte fouten gegrond verklaard worden betreft dat het handelen van verpleegkundigen ook al zijn de artsen daarvoor uiteindelijk verantwoordelijk. Fouten feitelijk gemaakt door artsen worden zeer zorgvuldig afgedekt. Dat is niet zoals de wetgever het klachtrecht heeft bedoeld en zoals het in het reglement is vastgelegd. Ik mocht er toch van uit gaan dat de commissie volgens het reglement te werk zou gaan.
Inmiddels heb ik antwoord van de klachtencommissie die liet weten haar werkzaamheden i.v.m. deze klacht als beëindigd te beschouwen.
Ook om voor mezelf alles goed duidelijk te krijgen, heb ik van de week alle gebeurtenissen van 13 juni in chronologische volgorde gezet, met de reacties van betrokkenen en de uitspraak van de commissie daarachter.
Hierdoor werd me een aantal zaken duidelijker dan daarvoor. Zoals dat de commissie haar uitspraak over het vernevelen alleen heeft gebaseerd op wat de heer Bakx daarover zegt en wat mevr. Stern, die mijn man heeft laten vernevelen daarover zegt, niet eens heeft meegenomen, net zo min als wat ik daarover zeg. Als het door de heer Bakx vermeende longprobleem al zou bestaan, dan nog had mevr. Stern dat niet kunnen weten. Mevr. Stern heeft noch mijn man, noch zijn status gezien en moest aan Mevr. Meerleveld vragen wat de reden van opname was en die wist dat duidelijk ook niet. De commissie had moeten uitgaan van wat mevr. Stern erover zegt: “vernevelen op proef” (zonder dat ze de reden wist waarom mijn man was opgenomen) en ze had moeten uitzoeken wat ik daarover heb gezegd: “mijn man had geen long- maar een hartprobleem. Juist heel goede longen volgens de longarts in het ziekenhuis twee dagen eerder Geen enkele reden om te vernevelen, alle reden om te kijken of het longoedeem zich niet weer uitbreidde.
Pas dan had de commissie een uitspraak kunnen doen die onafhankelijk en onpartijdig is!
1d” Uit het verweer blijkt dat de heer Bogaart verneveld werd, omdat er sprake was van een patiënt die bekend is met longproblematiek. De klachtencommissie vindt dit te rechtvaardigen”.
De klachtencommissie acht dit klachtenonderdeel 1d ongegrond.
Een commissie die op basis van deze feiten een dergelijke uitspraak doet, neemt haar taak absoluut niet serieus! Ik zou alsnog willen weten waarmee mijn man is verneveld en of dat wel verantwoord was in verband met zijn zeer ernstige hartproblemen. Ik ben bang dat het niet verantwoord was en dat het eerder ‘mishandelen’ dan ‘behandelen’ was.
Ik denk dat de arts-assistent ’s morgens al een heel grote fout heeft gemaakt door de 1.4 kilo die mijn man was aangekomen te negeren. Ik begrijp dan ook niet dat die arts helemaal buiten beeld blijft.
Een paar maanden voor mijn man zo ziek werd is mijn vader overleden aan het falen van zijn metralis hartklep. Ik had het net allemaal voorbij zien komen, inclusief het oedeem. Alleen breidde het oedeem zich bij mijn vader in weken uit en bij mijn man in uren. Mijn vader had al jaren problemen met die klep en moest zich dagelijks wegen. Bij een gewichtstoename van 2 of meer kilo in een week tijd, moest hij de cardioloog waarschuwen. Bij mijn vader begon het oedeem zich pas zo’n twee maanden voor zijn overlijden langzaam te manifesteren. Er is door de Cardioloog in Leeuwarden, wel al die jaren voor gewaakt!
Mijn man kwam in een etmaal 1.4 kg aan, nadat hij 4 dagen eerder met een acuut longoedeem was opgenomen. Waarom zou dit oedeem wat zo snel en volkomen onverwachts was opgetreden, niet weer opnieuw ontstaan? Het onderliggende probleem was tenslotte nog niet opgelost. Ik denk dat er een hele grote rode sticker op zijn status had moeten zitten met de waarschuwing, dat bij gewichtstoename en/of benauwdheid onmiddellijk de Cardioloog moest worden gewaarschuwd! Maar ik vraag me af of er wel in de status staat wat de reden van opname was. Ik zou graag willen weten wat er over de reden van opname in de status staat en waarom mevr. van Meerleveld die toch de zorg voor mijn man had, deze niet kende.
Wel wordt klachtonderdeel 1b gegrond verklaard en had mijn man volgens de commissie al die middag door een arts moeten worden gezien, maar de ronduit onbeschofte manier waarop mevr. van Leijen ons heeft bejegend wordt er niet in genoemd. Ik denk dat de commissie het optreden van mevr. van Leijen had moeten melden bij de directie. Mevr. van Leijen neemt in haar reactie geen enkele verantwoordelijkheid voor haar gedrag en legt die bij haar werkgever die haar met te weinig personeel laat werken. Dat kan geen excuus zijn om ons te schofferen, en zeker niet mijn man als ernstig zieke patiënt. Helemaal onbegrijpelijk wordt het als ik de site van het BovenIJ open en in het lachende gezicht van Chantal van Leijen kijk die zegt: “Wij behandelen geen patiënten maar mensen”.
Wat ook beslist niet klopt is de manier waarop klachtonderdeel 3 b ongegrond is verklaard.
3b “Niet het bellen van de heer Bogaart is de reden geweest dat hij werd overgeplaatst naar de IC, maar het snel achteruit gaan van zijn conditie”.
Mevrouw Hirsch heeft de klachtonderdelen uit mijn brief zo geformuleerd. Er staat niet dat mijn man naar de IC is gebracht omdat hij voor de derde keer belde. Hij heeft ook niet voor de derde keer gebeld omdat hij zo graag naar de IC wilde. Hij heeft voor de derde keer gebeld omdat hij zo verslechterde. Toch duurde het daarna nog een uur voordat de arts werd gewaarschuwd en nog 2 tot 2.5 uur voordat die er daadwerkelijk was. Dat wist ik niet toen ik mijn klacht indiende. Wel klaagde mijn man op de IC dat het zo “vreselijk lang” had geduurd voor er een arts kwam en dat terwijl hij nauwelijks kon praten. Ik heb dat toen toch niet echt in tijd gezien, want wat is ‘lang’ als je benauwd bent. Als ik nu zie, hoe lang, dat lang was, dan word ik er beroerd van. Je zult daar maar liggen en benauwd zijn en het was nog levensgevaarlijk ook! Ik ben erg blij dat mijn man dit alles heeft overleefd, maar ik denk dat hij er nu beter aan toe zou zijn, als er veel eerder adequate maatregelen waren genomen. Langdurig zuurstof tekort doet een lichaam bepaald geen goed. Daar zou toch van geleerd moeten worden.
Ook wordt de chronologische volgorde van het gebeurde zo verdraaid, dat het de juiste gang van zaken lijkt. Als het zo zou zijn gegaan, dan had ik daar geen klacht over ingediend. Meer dan dat kan en mag je niet verwachten, ook niet als het niet afloopt zoals je graag had gezien.
Vervolg 3b “Dit ondanks het ingezette onderzoek en de gestarte behandeling met verneveling, zuurstoftoediening en intraveneuze toediening van Lasix. Dit sloeg echter niet voldoende aan, zodat overplaatsing naar de intensive care noodzakelijk was.”
De klachtencommissie acht dit klachtonderdeel 3b ongegrond.
Hier wordt gesuggereerd dat er onderzoek is ingezet om 23,00 uur en op basis daarvan is behandeld zonder dat het aansloeg. Dat is wel heel ver bezijden de waarheid!
Niet het onderzoek is eerst ingezet! De gestarte “behandeling” van vernevelen en zuurstof is zelfs ingezet zonder dat mevr. Stern en mevr. Meerleveld wisten wat er met mijn man aan de hand was! Mevr. Stern zegt een uur na het vernevelen te hebben teruggebeld en dat het toen goed ging met patiënt. In werkelijkheid kreeg hij een half uur na het vernevelen zuurstof omdat hij voor de derde keer had gebeld dat het niet goed ging. Ondanks de zuurstof, bleef de saturatie te laag en daarom besloot mevr. Poortman om 0.30 uur mevr. Stern weer te bellen.
Die zegt toen direct naar de afdeling te zijn gegaan en heeft er vervolgens 1 tot 1.5 uur over gedaan om daar te komen. Ze kwam tussen 1.30- en 2.00 uur op de afdeling aan.
Pas toen is voor het eerst onderzoek gestart en op dat moment was mijn man al weer in een zeer levensbedreigende toestand! (Ruim 11 uur nadat ik vond dat er een arts moest komen en heb verteld wat er aan de hand was.) Mevr. Stern zegt daarover: “Toen ben ik direct naar de afdeling gegaan en trof een zeer kortademige patiënt aan”. Ik onderzocht patiënt en vond hem klinisch linkszijdig overvuld, waarna ik de opdracht gaf 40 mg lasix (plasmedicatie met als doel ontwateren) intraveneus toe te dienen. Vervolgens heb ik zelf verdere diagnostiek ingezet, zoals een bloedgas en een thoraxfoto. Na het bekend worden van het sterk hypoxische (gebrek aan zuurstof) bloedgas heb ik contact opgenomen met de dienstdoende cardioloog, waarna besloten is patiënt over te plaatsen naar de intensive care".
In deze volgorde is het een heel ander verhaal dan waarop de commissie klachtonderdeel 3b ongegrond verklaard! Ik denk niet alleen dat mijn klacht zeer gegrond is, maar ook dat de commissie zelfs de wettelijke plicht had het gebeurde te melden bij de directie en er op had moeten toezien dat deze de juiste maatregelen nam om te voorkomen dat het in de toekomst weer zo zou gebeuren. Een minder sterke patiënt had dit waarschijnlijk niet overleefd en ik denk dat mijn man hier beter uit vandaan gekomen zou zijn, als er eerder onderzoek was gedaan en de juiste behandeling was gegeven. De commissie heeft een meldplicht bij ernstige klachten, als er bijv. “geen sprake meer is van verantwoorde zorg”. Er was beslist geen sprake van verantwoorde zorg. De commissie heeft niet het recht zaken te verdraaien en daarmee de ernst van een klacht te verbloemen. Dan trap je een patiënt die toch al heel slecht behandeld is na en er kan geen lering uit worden getrokken voor de toekomst.
Voor sommige fouten ook met zeer ernstige gevolgen, heb ik toch begrip als ze in een ogenblik van onoplettendheid gemaakt worden. Met mijn man is niet op een bepaald moment een fout gemaakt. Er is sprake van een ernstig disfunctioneren van bijna alle betrokkenen gedurende meer dan een half etmaal. Nu worden we ook nog eens geconfronteerd met een klachtencommissie die de ernstigste feiten in de doofpot probeert te stoppen. Dat vind ik ronduit gevaarlijk! Ik ben erg benieuwd uw mening over de gang van zaken te vernemen en hoop ook op een aantal vragen alsnog antwoord te krijgen.
Met vriendelijke groet,
Leny Bogaart
Abonneren op:
Posts (Atom)