WKCZ is een wettelijk klachtrecht

Ja, het is een wettelijk klachtrecht en het ziekenhuis heeft ook een klachtreglement en moet dat ook hebben. Ik had dus mogen verwachten dat volgens dit reglement te werk zou worden gegaan en dat verwacht ik daarom nog steeds. Dat is denk ik voor de commissieleden die in het ziekenhuis werken, heel moeilijk, zo iet onmogelijk. Hoe onbevooroordeeld en objectief kan je zijn als je je collega's moet beoordelen of het ziekenhuis waar je werkt en waarvan je de naam graag hoog houdt?  Artsen en verpleegkundigen zijn net mensen denk ik. Juist als het ernstig is misgegaan denk ik dat je dat als medewerker/ster van het ziekenhuis,  helemaal niet wil en dus niet kan zien wat er echt is misgegaan. De uitspraak die wij hebben gekregen, is daar een duidelijk voorbeeld van denk ik. Als iemand  die al 4 dagen in het ziekenhuis ligt totaal onvoorzien naar de IC moet worden gebracht is er natuurlijk wel wat misgegaan. Maar het lijkt wel alsof het ernstigste wat er is misgegaan het feit is dat Georg tot twee maal toe na een klacht, van een verpleegkundige 2 paracetamol kreeg. Dat hielp uiteraard niet tegen het uitbreidende longoedeem, maar fouten van artsen worden dood gezwegen dan wel zo verdraaid dat het de juiste gang van zaken lijkt.  Dat we op 13 juni zo schandalig en onverantwoordelijk behandeld zijn doet pijn, maar dat een klachtencommissie daar dan zo mee omgaat, doet daar nog een flinke schep bovenop. Wat mij betreft kan die wet dan ook de prullenbak in, want ik denk niet dat dit alleen in het BovenIJ zo werkt. Misschien dat het bij minder ernstige klachten wel kan werken, maar juist als iemand zo in levensgevaar is gebracht zouden er er maatregelen moeten worden genomen en zou er wat gedaan moeten worden met de gevoelens van betrokkenen. Zo werkt het dus duidelijk niet.
Ik vind dat ik recht heb op een uitspraak die volgens de regels met het klachtrecht tot stand is gekomen. Onderstaande lijst heb ik aan de heer Janson gegeven en ik hoop dat hij de commissie kan bewegen één en ander recht te zetten. Als we nu ook nog naar de rechter moeten, blijven we er nog steeds mee bezig en het had toch tijd geworden dat hier een einde aan kwam. Maar ik vind, ook voor de veiligheid van volgende patienten, dat ik dit toch moet doen als er niets met de uitspraak wordt gedaan. 




  Pag. 1
Onze huisarts vond dat we n.a.v. de gebeurtenissen op 13 juni een klacht moesten indienen. Goed voor ons, en goed voor het Ziekenhuis die de feedback nodig zou hebben. Het is een aanslag op onze gezondheid geworden en het BovenIJ wil helemaal geen feedback. Het hooghouden van het imago van het ziekenhuis, lijkt belangrijker dan het borgen van de kwaliteit van de zorg.

Het doel van de WKCZ is het bieden van een laagdrempelige klachtmogelijkheid en het gebruiken van klachten om de kwaliteit van de zorgverlening te verbeteren. Voor mij bleek het klachtrecht, zelfs met de hulp van mevr. Hirsch, veel te hoog gegrepen. Als ik vooruit had geweten wat me te wachten stond, dan had ik er niet zonder juridische hulp aan begonnen. Ik zal ook niemand aanraden dat te doen. Slecht voor je gezondheid en het ziekenhuis zal er op deze manier zeker niet van leren, of het moet zijn, dat de aloude doofpot nog steeds heel goede diensten kan bewijzen.

Toen ik mijn klacht indiende, had ik nog zo veel vertrouwen in het BovenIJ dat ik verwachtte dat mijn klacht behandeld zou worden op een manier van: ”Wat is er precies gebeurd?” “Is dat verwijtbaar”? En als dat het geval is: ”Wat kunnen we er dan aan doen, om te voorkomen dat het in de toekomst weer zo gebeurd”!

Als een patiënt die al vijf dagen in het ziekenhuis ligt, totaal onvoorzien naar de IC moet worden gebracht, is er toch echt wel wat fout gegaan. Daar zou je toch als ziekenhuis van moeten willen leren. De commissie heeft niet gekeken naar: ‘wat is er precies gebeurd, maar naar: waar zit mevrouw fout en hoe kunnen we waar het ziekenhuis fouten heeft gemaakt dit zo positief mogelijk brengen en verdraaien zodat het de juiste gang van zaken lijkt. Wat minder belangrijke zaken toegeven, dan kunnen de grootste fouten worden verbloemd´.



Pag. 2
1a. Lasixpomp weg op 11 juni, (maar die dag is nog wel Lasix via infuus gegeven) Dus 12 juni infuus weg en 13 juni TM-kastje weg. Dat vind ik snel achter elkaar, maar daar kan je over van mening verschillen. Maar is dat belangrijk? Of zou het er over moeten gaan of het wel verantwoord was? De 12de juni was de eerste dag dat mijn man de minder sterk werkende pillen kreeg en toen is het vrijwel onmiddellijk weer mis gegaan. Ik denk dat er heel goed gekeken had moeten worden naar het effect van het weghalen van het infuus. Mevr. Jane Poortman rapporteert al over die nacht van de 12de op de 13de: “Dhr. sliep slecht, ziet erg bleek en is bij vlagen benauwd.” Ook meld ze: “SR freq 94 (trigiminie)” Vervolgens in het verslag van de verpleegkundige van de dagdienst: “Dhr. Is gewicht toegenomen. TM mocht af”.

In de rapportage van de longarts staat: “elke dag wegen”. Waarom weeg je iemand elke dag en doe je er vervolgens niets mee als patiënt fors in gewicht toeneemt? Bovendien was de vorige dag het Lasix infuus vervangen door minder sterk werkende pillen. Mijn man was 1.4 kg aangekomen in een etmaal, had een temperatuur van 38.2°, zag er slechter uit dan de dag tevoren, was bij vlagen benauwd en de TM gaf volgens de rapportages van de verpleegkundigen toch wel wat oneffenheden aan. (Doublet en Trigiminie) Is het dan verantwoord het TM-kastje weg te halen zonder eerst naar de patiënt te kijken?

Als mijn klacht ongegrond is, zou ik daar toch een andere motivatie bij mogen verwachten dan dat ik me in de dag heb vergist en dat de Lasix niet is weggehaald maar omgezet in minder sterk werkende pillen.
Was het gezien de omstandigheden verantwoord dat het TM-kastje werd weggehaald?


Pag 3

1B en 1C Vervolgens kom ik op bezoek; schrik enorm van de achteruitgang van mijn man, vertel mevr. Van Leijen dat het niet goed gaat en zelfs wat er aan de hand is. Dat mevr. van Leijen ons dan schoffeert, vindt de commissie kennelijk gezien het personeelstekort te rechtvaardigen. Waren wij al gechoqueerd door het optreden van mevr. Van Leijen op 13 juni, het verweer van mevr. Van Leijen maakte dat er niet beter op. Ik had me de moeite van een repliek schrijven kunnen besparen. De commissie vindt het kennelijk niet nodig er één woord aan te wijden of iets op te lossen zoals bijv. In punt 6 art. 1 van het reglement wordt genoemd. Ze houdt zelfs mevr. Van Leijen de hand boven het hoofd door te stellen dat ze aan het einde van haar brief aangeeft het te betreuren niet meer aandacht te hebben geschonken aan de verslaglegging. Dat schrijft ze beslist niet!
Dan vraag ik me af waarom de commissie dat dan wel vermeldt!


Ook wordt niet duidelijk wie de arts-assistent is die mevr. Van Leijen zegt te hebben gebeld. Ik had toch willen weten wie die arts-assistent is en wat hij/zij er over te zeggen heeft. Dat dit niet gebeurd, geeft een heel akelig gevoel. Wilde die arts misschien niet komen? Een op deze manier met de verkeerde motivatie gegrond verklaren van een klacht, is het tegenovergestelde van ‘genoegdoening voor de patiënt’. Als hier adequaat was opgetreden, zou mijn man niet in een zo levensbedreigende conditie zijn gekomen. Dat had duidelijk moeten worden in de uitspraak! Dit probleem heeft echt niet alleen te maken met personeelstekort.

Het is ons niet duidelijk of Mevr. Van Leijen zo boos was omdat de arts niet wilde komen, of dat ze nog steeds zo boos op mij was omdat ik haar had lastig gevallen en vond ze het gerechtvaardigd om na mij, ook mijn man te schofferen. Mevr. Van Leijen leert van deze uitspraak alleen maar dat ze geen pcm mag geven, maar kennelijk wel patiënten en hun familie nogal grof de mond snoeren als ze het druk heeft. Nogal hypocriet om dan als boegbeeld van het BovenIJ op de website te gaan staan met: “Wij behandelen geen patiënten, maar mensen”.

Pag 4

1D. Ik vond het schokkend te vernemen dat mevr. van Meerleveld en dus ook Mevr. Stern niet de reden van opname kenden. Dan ben je toch echt niet veilig in het BovenIJ.

Ook dat had duidelijk moeten worden in de uitspraak! Maar ook hier had ik me de moeite van m’n klacht en m’n repliek kunnen besparen. Waar het over zou moeten gaan en wat heel belangrijk was om lering uit te trekken voor de toekomst, daar wil de commissie het duidelijk niet over hebben. Dan zou er eerst een heel ernstige fout moeten worden toegegeven! Het feit dat mevr. Van Meerleveld en mevr. Stern de reden van opname niet kenden, heeft wel een voor mijn man zeer levensbedreigende situatie veroorzaakt.
Kon mevr. Stern niet zelf in een EPD zien wat de reden van opname was of heeft ze niet de moeite genomen daar naar te kijken?

Mevrouw van Meerleveld laat mijn man na zijn tweede klacht, in opdracht van mevr. Stern, vernevelen. “Met resultaat” schrijft ze in de verslaggeving. Ik kan me niet voorstellen dat de hr. Bakx, mevr. Stern en nog twee artsen van de klachtencommissie er begrip voor hebben dat je zonder lichamelijk onderzoek en zelfs zonder dat de reden van opname bekend is, een patiënt die benauwd is ‘op proef’ laat vernevelen. Bekend zijn met longproblematiek was ook niet het verweer van mevr. Stern. Als de commissie er begrip voor heeft en het verantwoord vindt dat mevr. Stern mijn man zonder lichamelijk onderzoek laat vernevelen, dan moet bij het ongegrond verklaren van de klacht toch een andere motivatie komen dan dat de hr. Bakx daar begrip voor heeft omdat mijn man bekend zou zijn met longproblematiek.


Pag 5

3a Een half uur na het vernevelen belde mijn man voor de derde maal dat hij benauwd was en had toen een saturatie van 72%! De verpleging was volgens mijn man in paniek en vervolgens krijgt hij zuurstof zonder dat er een arts is gebeld. Is het in het Bovenij vigerend protocol dat een verpleegkundige iemand bij een saturatie van 72% zuurstof geeft en vervolgens geen arts belt? Was het vernevelen al geen behandeling van het probleem, de zuurstof was dat ook niet. Het was alleen uitstel van executie. Het probleem breidde zich uit en mijn man stevende regelrecht op shock af.

Dit kon niet worden afgedaan met het wel erg eufemistische ”De klachtencommissie is van mening dat patiënt eerder door een arts-assistent gezien had moeten worden zodat in een vroeger stadium adequate maatregelen genomen hadden kunnen worden. Er is niet voldoende gereageerd op signalen van de heer Bogaart zelf en van zijn echtgenote. De kwaliteit van zorg was volgens de klachtencommissie dan ook in verschillende opzichten niet adequaat”. Ik had hier toch een wat uitgebreidere motivatie mogen verwachten waarin duidelijk werd waar die “verschillende opzichten” uit bestonden. Dat is nu volstrekt onduidelijk. Het lijkt te gaan over de middag omdat ook mijn klacht erin wordt meegenomen. Dan gaat het waarschijnlijk ook over het geven van 2 keer 2 paracetamol, terwijl de klacht toch ging om de zorg in de nacht van 13 op 14 juni. Maar die zorg lijkt de commissie in 3b adequaat te vinden en verklaart mijn klacht na een verdraaiing van de chronologische volgorde van het gebeurde, ongegrond.

De wat mij betreft zeer verwijtbare en volstrekt onverantwoordelijke werkwijze van mevr. Stern is ons pas duidelijk geworden tijdens het klachtrecht en werd nog duidelijker via de gegevens uit het medisch dossier. Mevr. Stern zegt een uur na het vernevelen te hebben terug gebeld om te vragen hoe het met patiënt ging en zegt dat het toen goed ging.

Heeft mevr. Van Meerleveld dan niet verteld dat de saturatie een half uur na het vernevelen 72% was en nu met zuurstof 84%? Of vind mevr. Stern dat het dan goed gaat met patiënt? De commissie vindt dat kennelijk ook, want ze stelt: “daarna is het aanvankelijk beter gegaan”. Dat klopt beslist, 84% saturatie is veel beter dan 72% en liep ook nog op tot 88% alvorens weer naar beneden te gaan, omdat het onderliggende probleem steeds groter werd.

Pag. 6
Mevr. Poortman heeft daarom om 0.30 uur mevr. Stern weer gebeld. Mevr. Stern zegt daarover: “Toen ben ik direct naar de afdeling gegaan”. Volgens de afspraken lijst belooft mevr. Stern: “Strakjes te komen” en dat is dan 1 tot 1.5 uur later. Was mevr. Stern dan wel in het gebouw aanwezig? Was er dan geen andere arts die kon komen?
Ik vind het beangstigend dat zoiets in een ziekenhuis kan gebeuren!
Doordat het zo lang duurde voor mevr. Stern eindelijk op de afdeling kwam – en niet omdat het aanvankelijk zo goed ging met patiënt – kan er ook in de verslaglegging staan ”De heer was in de loop van de nacht toenemend benauwd, (sat. dalend tot 74%). Niet ondanks “het ingezette onderzoek en de gestarte behandeling”, maar omdat onderzoek pas werd ingezet toen de nieren al waren uitgevallen moest patiënt op de IC worden opgenomen. Als je wacht tot de patiënt is overleden voor je gaat onderzoeken, zal geen enkele behandeling meer aan slaan. Behandelingen ingezet zonder dat een patiënt is onderzocht is te werk gaan als een jager die op zijn prooi schiet, zonder de prooi te hebben gezien.

Het lijkt mij een uiterst gevaarlijke werkwijze die gemeld had moeten worden.

De commissie stelt het zelfs zo voor dat het de juiste gang van zaken lijkt. “Niet het bellen van de heer Bogaart is de reden geweest dat hij is overgeplaatst naar de IC, maar het snel achteruitgaan van zijn conditie. Dit ondanks het ingezette onderzoek en de behandeling met verneveling, zuurstoftoediening en intraveneuzetoediening van Lasix. Dit sloeg echter niet voldoende aan zodat overplaatsing naar de intensieve care noodzakelijk was.”


De klachtencommissie acht dit klachtonderdeel 3b ongegrond

Ik vind dit een zeer verwijtbare en gevaarlijke verdraaiing van de chronologische volgorde van het gebeurde. Dit is een patiënt die je door nalatigheid bijna hebt laten doodgaan, natrappen als hij je dat verwijt.

Ik ben in ieder geval heel blij dat mijn man nog voor een derde keer heeft kunnen bellen en dat de 72% saturatie toen paniek veroorzaakte en duidelijk maakte dat er toch wel ‘iets” aan de hand was. Wel heeft het ook daarna nog veel te lang geduurd voor er eindelijk een arts werd gebeld en ook nog weer eens veel te lang voordat die eindelijk op de afdeling arriveerde. Volgens de verpleegkundigen op de afdeling duurde het naar hun mening ook allemaal nog "iets te lang" voor mijn man werd overgeplaatst naar de IC.  Darya Stern is kennelijk uiterst traag!